Interviu Ahmed Hadidi - Specialist in Chirurgia Infantila

Termenul de ”hipospadias” a fost folosit prima dată de GALEN (130- 199 AD.) Hypo înseamnă sub, iar spadon înseamnă fisură. Definiţia simplă a hipospadiasului este: deschiderea anormala a uretrei pe fata ventrală ( inferioară) a penisului , la nivelul scrotului sau al perineului (in mod normal uretra se deschide  ca o fisură verticală pe vîrful penisului).

  De cele mai multe ori diagnosticul de hipospadias este stabilit dupa nastere. Diagnosticul prenatal este rareori posibil si nu constituie un motiv pentru intreruperea sarcinii.

Faptul ca un copil dintr-o familie are hipospadias nu inseamna un risc crescut de a face hipospadias pentru urmatorii copii. Hipospadiasul de obicei apare sporadic. Rareori exista familii cu predispozitie genetica. In aceste familii mai multi membrii ( bunic, tata, unchi etc. ) au hipospadias. In aceste cazuri mai multi copii din aceeasi familie pot fi afectati.

Daca deschiderea este la nivelul glandului  hipospadiasul este considerat usor sau de gradul 1. Daca deschiderea este în jumatatea dinspre gland  a penisului hipospadiasul este considerat moderat sau de gradul 2.Daca deschiderea este in jumatatea dinspre radacina penisului sau in scrot hipospadiasul este sever sau de gradul 3.

Diverse clasificari ale hipospadiasului ( prin amabilitatea Prof. A. Hadidi)

Formele usoare si cele moderate constituie 85% din totalul cazurilor de hipospadias. Formele severe constituie numai 15% totalul cazurilor de hipospadias.

HIPOSPADIAS BALANIC  / gradul 1 – aspect pre si postoperator

HIPOSPADIAS DISTAL  / gradul 2 – aspect pre si postoperator

HIPOSPADIAS PROXIMAL  / gradul 3 – aspect pre si postoperator

In afara de deschiderea anormala a uretrei de la nivelul glandului pina la perineu in cadrul hipospadiasului mai putem observa:In majoritatea cazurilor prepuţul despicat ventral,  aglomerat ca un şorţ pe partea dorsală (de sus) a penisului (vezi fig. de mai jos) .  Uneori  prepuţul poate fi normal.

51

Incurbarea penisului poate fi superficiala implicind numai pielea  sau profunda interesind si structurile profunde ale penisului.  În cazurile asociate cu curbura peniana, dupa corectarea curburii meatul aluneca spre radacina penisului.
Exista cazuri în care calitatea tegumentului din jurul meatului este de calitate îndoielnica, si acest tegument trebuie excizat, nefiind util pentru reconstructia peniana  Si în aceste cazuri meatul real, obtinut dupa excizia tegumentului subtire este situat mai spre radacina penisului.

• Glandul poate avea un şant adînc , mai puţin adînc, sau poate fi plat, fără şanţ ventral.

61

*      Răsucirea penisului în jurul axului longitudinal este rareoriprezentă în cadrul complexului hipospadias si poarta denumirea de torsiune peniana.

• In unele cazuri rare bursele scrotale nu sunt situate sub penis ci penisul este situat între  sau în unele cazuri chiar sub bursele scrotale. Această anomalie elementară este întîlnită în special în cazurile de hipospadias proximalsi poarta denumirea de transpozitie penoscrotala

Pentru corectarea hipospadiasului au fost descrise peste 300 de tehnici chirurgicale originale pentru corectarea acestei malformaţii.Chirurgia hipospadiasului este grevată de numeroase complicaţii ce pot apărea la intervale variabile chiar după o recostrucţie peniană aparent reuşită.
În prezent, locul chirurgului / urologului care operează ocazional hipospadias tinde să fie luat de “hipospadiolog”, un chirurg care înţelege principiile de bază şi variatele tehnici folosite în corecţia hipospadiasului, şi în programul căruia  acest tip de intervenţii figurează suficient de frecvent ca să obţină un rezultat bun în mod constant.
               

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL in hipospadias sunt  :

Indreptarea completă a penisului ,realizarea unei uretre cu calibru uniform, fără fire de păr în interior ,crearea unui penis simetric, fără exces de piele, fără cicatrici inestetice ,realizarea unui meat cu aspect normal (fisură verticală) ce se deschide pe vârful glandului micţiuni şi erecţii normale. De cele mai multe ori acetse obiective pot fi atinse printr-o  singură intervenţie.
                      

 VIRSTA LA CARE SE POATE CORECTA HIPOSPADIASUL

Avînd în vedere impactul psihologic al intervenţiilor chirurgicale la copii, a îmbunătăţirii substanţiale a tehnicilor chirurgicale şi a progreselor din anestezia pediatrică, în prezent tratamentul chirurgical al hipospadiasului poate fi practicat cu succes în jurul vîrstei de 12- 18 luni. Unii hipospadiologi practică cu succes corecţia chirurgicală de la vîrsta de 9 luni. La grupa de vârstă 0-2 ani rezultatele reconstrucţiei peniene sunt semnificativ mai bune decât după această vîrstă.
                        

   INDICATIA OPERATORIE IN FUNCTIE DE GRADUL HIPOSPADIASULUI

Dacă copilul are hipospadias glandular (grad 1), nu necesită operaţie din punct de vedere funcţional.Copilul cu acest tip de hipospadias va face pipi fără probleme si va avea erecţii si  funcţie sexuală normală mai tîrziu, dar chiar şi această formă minoră de hipospadias poate afecta copilul din punct de vedere psihologic, fiindcă penisul nu arată normal şi uneori datorită jetului orientat în jos sau divergent îşi poate uda hainele în timpul micţiunii. Multi adulţi cu hipospadias glandular neoperat nu doresc ca partenerul lor să observe că penisul lor e “anormal”.
Dacă copilul are hipospadias distal ( grad 2) sau proximal (grad 3), numai inervenţia chirurgicală poate asigura formă şi funcţie adecvată penisului, micţiuni, erecţii normale  şi funcţie sexuală adecvată la vârsta de adult. Copii cu hipospadias pot avea şi o deschidere uretrală foarte îngustă  ce necesită dilatare sau lărgire chirurgicală pentru a evita presiunea retrogradă asupra căilor urinare superioare, infecţia vezicii şi al rinichilor.
                    

 TRATAMENTUL HORMONAL PREOPERATOR

Tratamentului hormonal afectează nu numai penisul, ci întreg organismul, inclusiv creşterea osoasă, de aceea trebuie folosit doar în cazuri particulare:  penis foarte mic, gland cu dezvoltare deficitară, şorţ prepuţial în cantitate limitată în special în cazurile în care neouretra va fi construită din acesta, curbură peniană marcată. Stimularea hormonală a penisului este inutilă în primele 6 luni de viaţă, datorită unei relative insensibilităţi periferice la testosteron şi este de evitat după 5-6 ani, când poate declanşa o pubertate precoce.
                      

DIN CE SE CREEAZĂ URETRA NOUĂ ?

1. În unele cazuri rare este posibilă mobilizarea uretrei si avansarea lui pînă la vîrful penisului
2. Din tegument penian de pe fata ventrală ( de jos) a penisului
3. Din prepuţ
4. Combinat: din prepuţ si tegument penian de pe faţa ventrală  a penisului
5. Din tegument penian lateral
6. Din alte ţesuturi decît cele peniene : mucoasă bucală, tegument retroauricular mucoasă vezicală  sau venă
Pentru a vedea detalii tehnice accesaţi www.hypospadias-surgery.com
            

FIRE DE SUTURĂ FOLOSITE

Firele de sutură folosite în chirurgia hipospadiasului sunt fire resorbabile, de obicei
      într- o lună. Uneori resorbţia poate dura mai mult, fără ca acest proces să afecteze
      vindecarea normală.

PANSAMENTE

Există o gamă variată de pansamente folosite în chirurgia hipospadiasului. În prezent mai mulţi autori  preferă sa nu folosească pansament postoperator, sau să folosească un pansament compresiv pentru  24-48 de ore.Figura de mai jos prezinta pansamentul preferat de noi. Cu acest pansament pacientul se poate mobiliza in siguranta la citeva ore dupa operatie , este comod si se poate indeparta usor impreuna cu sonda.

SONDA VEZICALĂ
Rolul sondelor în chirurgia hipospadiasului rămâne controversat. Unii susţin obligativitatea folosirii sondei vezicale ( un tubuleţ de plastic plasat prin uretra nouă în vezica urinară), sau/şi al cateterului suprapubian  ( un tubuleţ de plastic plasat prin peretele abdominal în vezica urinară); alţii arată că nu există diferenţă semnificativă în evoluţia cazurilor la care s-a folosit sondă vezicală transuretrală şi a celor la care nu s-a folosit sondă.
Pornind de la principiul ca prezenţa cateterului cauzează iritaţia şi inflamaţia uretrei, crescând riscul complicaţiilor Prof Hadidi nu lasă mai mult de 2-3 zile cateterul în penis după operaţie. În cazurile de hipospadias glandular şi distal după două zile copilul poate face pipi prin uretra nouă. În cazurile de hipospadias proximal Prof Hadidi plasează cateterul în vezică prin peretele abdominal. Acest cateter va ramâne în vezică 10-14 zile.